Existe uma máxima na Medicina que diz que o colesterol elevado é um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares (CV), sendo estas a principal causa de morte em Espanha. Isso converteu-o num dos marcadores essenciais na prevenção de patologias como o enfarte do miocárdio ou o AVCe explica por que as estatinas são um dos medicamentos mais prescritos em nosso país.
No entanto, uma revisão sistemática recente da Cochrane Foundation conclui que a redução do colesterol LDL (ou ruim) por estatinas tem “benefícios modestos em ataques cardíacos, derrames e mortalidade por todas as causas”. O trabalho, que incluiu 21 ensaios clínicos que examinaram o efeito das estatinas na diminuição da mortalidade total em uma população de 143.532 adultos saudáveis -entendendo-se saudáveis aqueles que não apresentam marcadores de risco cardiovascular além dos níveis elevados de LDL (isto é, nem hipertensão, nem história de doença cardiovascular ou acidente vascular cerebral, nem diabetes, etc.) – não encontrou uma relação direta entre níveis de colesterol e mortalidade, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Quer dizer que as estatinas são eficazes na redução do colesterol LDL, mas isso não se traduz em um benefício relevante para o paciente.
Esses resultados têm suscitado diferentes opiniões entre os profissionais consultados pela A TU SALUD. Alguns são céticos, como Mª Rosa Fernández Olmo, presidente da Associação de Risco Vascular e Reabilitação Cardíaca da Sociedade Espanhola de Cardiologia (SEC), que pede “cautela” ao interpretar esses resultados Pois bem, “existe uma infinidade de estudos com rigor científico em que os benefícios da redução do colesterol na prevenção cardiovascular têm sido amplamente demonstrados, tanto em quem nunca teve um evento como em quem já o sofreu. Existem muitos outros estudos nos últimos 40 anos que demonstram a relação entre os níveis de colesterol e a doença aterosclerótica.
Para Luis Castilla, coordenador do Grupo de Trabalho de Risco Vascular da Sociedade Espanhola de Medicina Interna (SEMI), «Esse debate está ultrapassado na Medicina há muitos anos. O benefício CV das estatinas está mais do que estabelecido, e hoje o seu custo diminuiu, e sabemos que a sua relação benefício/risco e custo-efetividade é muito favorável”, acrescentando, “a evidência de uma meta-análise depende, fundamentalmente, da seleção dos artigos dos quais queremos tirar as conclusões».
Mas outros, como Manuel Mozota, membro do Grupo Cardiovascular da Sociedade Espanhola de Médicos Gerais e de Família (SEMG), consideram estes resultados “muito interessantes” porque “entram no polêmica sobre o manejo das estatinas, onde questionam o possível excesso de prescrição: há 10 anos que se regista um aumento do consumo das referidas drogas, (e também da esperança de vida da população)». Jesús Sierra, membro da Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar (SEFH), vai mais longe e garante que «É algo que vemos há muito tempo, mas não houve uma revisão tão formal ou com tanto impacto como esta., já que nem sempre é possível, na prática, fazer um estudo em milhares de pacientes em poucos anos para demonstrar que, ao tratá-los, reduzo a mortalidade em ”X” tanto por cento». Existem outros trabalhos publicados na mesma linha anteriormente, mas sem este impacto».
Que as estatinas sirvam para prevenção secundária e reduzam a morbidade e mortalidade “não há dúvidas”, continua Sierra, para quem a questão está na prevenção primária, “se impedir que o primeiro evento apareça. Aí está a dúvida, porque até agora a relação entre o LDL e o quanto eu reduzo os eventos CV era muito clara: quanto mais eu abaixo, mais benefícios, segundo estudo com população determinada que inclui pessoas com risco mais ou menos alto, e nisso a qualquer população na atenção primária”.
Quais pacientes tratar?
O que Sierra está se referindo é a chamada teoria lipídica, segundo a qual quanto menos colesterol, menos risco de eventos CV “que é o que nos leva a tratar qualquer paciente apenas olhando para os números de LDL. Entre 10-15% da população toma estatinas. E, segundo dados do estudo Enrica, mais da metade dos espanhóis (especificamente 50,5%) apresenta hipercolesterolemia, ou seja, níveis acima de 200mg/dl. Então, todos devem tomar estatinas?
«É um erro que os médicos de cuidados primários se concentrem no colesterol; devemos tratar os pacientes holisticamente. Portanto, devemos individualizar o tratamento; como diz a revisão, os pacientes com maior risco de sofrer um evento CV se beneficiarão mais do tratamento com estatinas. Para tal, existem tabelas que o calculam, como o Score, que estima o risco de morte cardiovascular (morte coronária, doença CV, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca ou aneurisma dissecante da aorta, entre outros) nos próximos 10 anos» explica Mozota.
Por tanto, o ponto crucial está no perfil do paciente a ser tratado, e nisso parece que todos os especialistas concordam que existem alguns perfis que obtêm melhores benefícios do que outros. «Essa é a chave também, não pode ser café para todos. Você tem que selecionar quem é prescrito. É evidente que são eficazes na prevenção/tratamento da aterotrombose, mas muitos fatores influenciam: inflamação, plaquetas, coagulação, endotélio… efeitos, para além da redução do LDL, os chamados efeitos pleiotrópicos), por isso as estatinas apenas agem/previnem numa parte da doença CV, aterotrombose, (mas por exemplo, não previnem os AVC cardioembólicos, que só podem ser conseguidos com anticoagulação ), e em particular apenas em um de seus fatores (níveis de colesterol), por isso deve ser sempre individualizado. Eles não são uma panaceia, mas se bem usados salvam vidas.», diz Castilla.
“Quanto maior o risco, maior o benefício”, afirma Fernández Olmo por sua vez. Mas, devemos esperar até que haja um evento ou a doença se desenvolva para tomar medidas preventivas que incluam tratamento? Se não atendermos os pacientes de menor risco, não estaremos fazendo uma boa prevenção. O que precisa ser feito é uma abordagem abrangente e reconhecer aqueles em maior risco e tratá-los.”
Evolocumabe sob a lupa
Mas as estatinas não são a única droga para baixar o colesterol sob escrutínio. Não faz muito tempo, surgiu uma nova classe de medicamentos hipolipemiantes para tratar pacientes que não conseguiam atingir os níveis ideais de colesterol com estatinas, evolocumabe, um anticorpo monoclonal que consegue baixá-lo drasticamente como não havia sido alcançado até agora.
Mas um artigo publicado em 30 de dezembro de 2022 na revista “BMJ Open” no qual são revisadas as causas de mortalidade do maior estudo com esta droga, o Fourier, a partir de seus dados naturais, conclui que não só não reduz a mortalidade como pode até aumentá-la. Assim, esta reanálise mostra discrepâncias nas causas de morte entre os dados publicados no “NEJM” em 2017, quando seus resultados foram divulgados, e aqueles coletados no relatório final do ensaio (Relatório de Estudo Clínico) apresentado às autoridades de saúde para sua aprovação.
“Após a reatribuição de eventos, a mortalidade cardiovascular foi 20% maior no grupo evolocumabe em comparação ao placebo, em vez de 5% publicado em ”NEJM”, embora esta diferença não tenha sido estatisticamente significativa”, explica Juan Erviti, primeiro autor do artigo e membro do Centro Cochrane de Navarra.
De qualquer forma, como Sierra acrescenta “É muito surpreendente porque reduzir tanto o colesterol deveria diminuir a mortalidade acima de 50%, e ao analisar os dados há uma dúvida de que pode até ser aumentado”.
